西アフリカにおけるエボラウイルス感染症流行と職業感染対策
感染症流行対応支援者の安全と健康の視点から

　2014年夏にその流行のピークを迎えた西アフリカでのエボラウイルス感染症（Ebola Virus Disease, EVD）は世界に大きな教訓を残しました。特に患者を救おうと寄り添う家族や、患者を助けようと支援する医療従事者の多くが感染し、亡くなったのです。私はその流行を終息に向かわせようと国連はじめ世界中が取り組みはじめた2014年11月から約3ヵ月間、西アフリカのリベリア共和国でEVD対策に関わりました。役割はWHOリベリア労働安全衛生コーディネーター（WHO National Occupational Health and Safety Coordinator for Liberia）です。EVD終息に向けて取り組む現地の支援者（レスポンダー）の健康と安全に向きあいました。この経験から、レスポンダーの命を守るためには、いかなる感染症が流行しても大丈夫なように、日頃の感染管理技術が、いかに重要であることを学びました。
　本稿では、現地で見聞き経験したことから、特に感染症危機管理時に医療従事者の職業感染を防ぐことの重要性をレポートします。

　2013年末頃に始まった西アフリカにおけるEVDの流行は、ギニア、リベリア、シエラレオネ3ヵ国を中心に猖獗を極めました（図1）。これまでの感染者数は28,616名、うち死者数は11,310名、１万名以上の生還者がいます（2016年6月）。驚くべき事に、流行が終息に向かった時期までに医療従事者のEVD感染は865名で、そのうち504名（死亡率58.3％）の方が亡くなっています（2015年4月22日、WHO発表資料）^1）。患者の治療にあたる医療従事者がこれだけ多く犠牲となっている感染症の流行は、近年になかったものです。
　EVDは高い致死率、重篤な症状等の独特の疾患自然史に加え、厳格な感染管理、隔離を含む強制措置、特効薬または特異的な治療薬がないことなど、市民社会にも大きな心理的影響を与えます。人的にも物的にも資源が限られた困難な状況下、現場でEVD対策にあたった支援者や、その支援者のご家族の気持ちはどのようなものだったか、想像を超えます。EVDに感染した現地の医療従事者は、治癒して生還者となっても、また、家族や同僚をEVDで失っている犠牲者である場合も多いのです。

　リベリアでも多くの医療従事者がエボラウイルスに感染し、命を落としました（図2）^2）。明るく人柄がよく、患者から信頼されていた外科・産婦人科医であるDr. John Taban Dadaは、モンロビア市内の救急外来で、EVDで切迫流産した若い妊婦の救急対応時に感染し、2014年10月9日に亡くなりました。
　リベリア出身で自国の医療改善に意欲のあった若い医師Dr. Thomas Scotlandは、ボランティアで診療にあたっていたモンロビア市内のエボラ治療ユニットで感染し、2014年10月18日に惜しまれて亡くなりました。彼はエボラ治療ユニットで最後はせん妄状態となって、EVD患者でありながら「俺は医師だ」と叫んで他の患者に点滴をしようとしたり、夜中に泣きながらユニット内を徘徊したりしました。感染する前の温厚な人柄の彼を知っている同僚は、彼の状態が日に日に悪くなっていく状態に涙しながら懸命に救命に取り組んだと聞きました。感染経路は不明ですが、非常な混乱のなか治療ユニットで懸命に治療を行っている際に、患者の携帯電話が鳴り、患者の代わりに彼の親戚に状況を伝えようとした時に感染したのではないかともいわれています。
　国連スタッフの臨床検査技師（以下、検査技師）も感染しています。職業感染の発生状況を調査するため訪問した国連クリニックで、彼の感染の状況を聞く機会がありました。彼はEVD患者の血液を真空採血管に分注する際に、針がシリンジから外れて飛び散った血液を顔面に浴びたのです。ゴーグル、マスク、全身防護衣などを着用していましたが、脱衣する際に感染したと推測されています。

　エボラウイルス感染症は、主に患者からの湿性生体物質である血液、体液に直接触れることで感染するため、接触感染予防策が基本です。加えて針刺し切創など鋭利器材による損傷も感染経路となるため、針刺しに対する予防策も重要です。
　欧米では二次感染が報告されています^3）。医療従事者の患者との接触は米国147名、スペイン66名でしたが、特に重症患者の体液と接触した3名（米国2名、スペイン1名）に発生しました。感染した医療従事者の特徴は、勤務している場所が事前に訓練された特別な医療機関ではなかったこと、アフリカ外での診療経験が少ない時期（2014年9月）に発生したこと、感染経路は不明ですが、同僚がPPEの着脱や、医療行為などの行動を確認する仕組みがなかったことなどが明らかとなっています。

　国連は、国連エボラ緊急対応ミッション（UN Mission for Ebola Emergency Response： UNMEER）を立ち上げ、患者の隔離と治療、積極的疫学調査、安全な埋葬、エボラに関する社会啓発などの分野から、全方位的にその終息に取り組みました（図3）。そのため、現地ではアフリカ、欧州、北南米、アジア出身の多様な国際コンサルタントが参加した緊急時対応組織が形成され、平時は20名前後だったWHOリベリア事務所には、EVD発生以降200名近い人々が活動していました。
　派遣前に想像していた私のミッションはEVD治療に関わるスタッフの職業感染予防でしたが、WHO労働安全衛生コーディネーターとしての活動は幅広いものとなりました。
　図4には、私の主なる3つの活動を示しました。①現地での着任時安全衛生教育OH&Sを開発し、日常生活に関する基本情報（移動、ロジスティックス）健康管理（マラリア予防内服、下痢症予防等、エボラに関する基礎知識、医療的緊急時の対応方法）などを提供。②エボラ対策各チームにおける安全衛生に関する技術的助言。職業感染予防に関する活動もこの中に含まれます。③終息後の国の機能回復期を見据えた、エボラ対策及び保健システム回復・強化における保健省への技術的助言、を軸に活動を行いました。

　エボラ対策チームに対する安全衛生の技術的助言活動の一つとして、エボラ治療ユニット（Ebola Treatment Unit, 以下ETU）にも幾度も訪問しました（図5）。また、ETUに勤務するWHOスタッフ/コンサルタント等の労働環境を評価し、彼らの安全健康支援ニーズを確認するため、エボラ臨床ケア研修コース（The Ebola Clinical Care Training Course）にも参加し、患者の診療にも携わりました。ETUはリベリア保健省がWHOの支援で設置したものをはじめ、国境なき医師団（MSF）、欧米各国からの政府、NGO支援のユニット等が数多く設置されました。私が入ったETUには、約20名の患者が隔離されていました（ピーク時には100名以上の患者を隔離）。
　ETUでのトレーニングの様子を図6～7に示します（研修の詳細は拙稿を参照^4,5））。接触感染予防策が重視され、毎日手洗い訓練が行われるとともに、個人防護具の脱着訓練が繰り返し行われます（図6）。整備された模擬ETUでは入室から退室の訓練をし、加えてボランティアのEVD生還者の協力を得ながら診療の訓練を行います。ゴーグルとマスクを着用しながら、医療面接、処方の対処方針の決定、静脈内補液などをシミュレーションし、会話や行動などが大きく制限されることを学びます（図7）。トレーニングではエボラの診断や治療に関して、そして安全な血液の採取方法に関する教育も受けます（図8）。

　エボラ患者の確定診断は、患者血液からの病原体遺伝子の検出（RT-PCR）です。したがって、患者から安全に血液検体を採取しなければなりません。西アフリカでの流行時、エボラウイルス曝露によって緊急的に観察対象となった支援者の多くは、ユニット内での針刺し切創などの血液体液曝露が原因でした。ETUでは患者からの採血には最新の注意が払われており、採血前の環境整備や訓練された検査技師が担当することの重要性が繰り返し教育されていました。また、採血器材はすべて安全機構付き製品が導入されており、人的支援だけでなく、治療に関連した機材も最新式のものが導入されていたことに驚きました（図9）。
　現地では検査技師を対象とした研修プログラムにも参加し、労働安全衛生の視点から、グループワークを通じて安全な採血方法について、現地スタッフとともに検討しました（図10）。

　今回のEVDの流行では、その対策にあたる多くの支援者、労働者の方が亡くなりました。感染症対策緊急時の支援者（レスポンダー）の安全と健康確保は、国際的な支援の中でもより一層重視されてきています。緊急時の支援は多様な専門家や非医療者を含めて対応チームが作られます。その際、レスポンダーが現地でマラリアに罹患し死亡する、エボラ患者の治療中に針刺しなどでエボラウイルスに曝露するなどの職業上の健康障害の発生は、対応チームの士気やその能力発揮、費用・時間を含めて大きな損失を生じます。現地において緊急時の対応チームの安全健康管理の優先度を整理し対応することは、そのチームの能力を最大限発揮するために重要です。
　今回のエボラ現地支援のなかで、緊急時の職業感染管理対策は、日頃の訓練と、今ある感染管理技術がとても大切だということも学びました。適切な手洗いは、数日学んだだけでは身につきません。PPEの着脱も慣れが必要です。懸命に患者を治療している同僚が職業感染で命を落とす場面を経験する前に、緊急時であっても自分を守り、同僚を守りながら、患者の治療に専念できる、そういう労働環境を作っていくことが、国際緊急支援であっても、また感染症危機感としても水準の高い医療を提供しているといえるのではないでしょうか。
　職業感染等を含む支援者や労働者の健康障害のリスクを減らすには、現地に行かないことがその際たるものです。しかし、逆にそのリスクの場面に飛び込むことによって、死に直面している命が救われ、人道支援としての価値が生まれ、新しい知見が生まれます。支援者の安全健康支援は、その支援価値を最大限に高めるために、大きな役割があると実感しています。


引用文献
1）WHO. Health worker Ebola infections in Guinea, Liberia and Sierra Leone, Preliminary report. WHO/EVD/SDS/REPORT/2015.1 Accessed at: http://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/health-worker-infections/en/
2）Green, A. Remembering health workers who died from Ebola in 2014. The Lancet 2014;384 (9961):2201-2206.
3）Uyeki TM, Mehta AK, Davey RT , et al. ; Working Group of the U.S.–European Clinical Network on Clinical Management of Ebola Virus Disease Patients in the U.S. and Europe. Clinical management of Ebola virus disease in the United States and Europe. N Engl J Med 2016;374:636–46.
4）吉川徹．西アフリカにおけるエボラ臨床ケア研修の実際(1):COLDトレーニング.労働の科学2015;70(3):166-172.
5）吉川徹．西アフリカにおけるエボラ臨床ケア研修の実際(2):HOTトレーニング.労働の科学2015;70(4):224-230.